Zelfdoding komt in Vlaanderen en België in verhouding tot de rest van de wereld relatief meer voor. Behalve door de maatschappelijke druk & verwachtingen, is dat ook deels toe te schrijven aan een weinig genuanceerd beeld bij de omgeving, bij de ‘professionelen’ en bij iedereen die signalen zou kunnen opvangen.

De bejaarde boer en de jonge mama

Er zijn enkele risicogroepen waaraan extra aandacht moet worden besteed. Bejaarde mannen van meer dan 80 en jonge vrouwen met kinderen zijn twee daarvan. Bij jonge mannen is er de laatste jaren een sterke toename in aantal pogingen, waardoor het vroegere verschil in de geslachten niet langer duidelijk aanwezig is. Suïcidale gedachten blijken ook vaak voor te komen tijdens de adolescentie.

Nooit zomaar ineens: het proces

Zelfdoding ontstaat niet zomaar. Mensen die signalen geven dat ze er een eind aan willen maken, worden te vaak in de kou gelaten, en als aandachtzoeker bestempeld. Het signaal dient gezien te worden in een proces. In elk stadium van dit proces worden signalen gegeven, die al dan niet opgevangen of gehoord worden.

Dit proces begint bij gedachten, gaat verder via de wens, over de suïcidedreiging, het plan, over de poging tot de daad zelf.

De persoon in kwestie wil niet meer leven. Hij (of zij) wil nergens meer aan denken. Hij wil niets meer voelen. Hij wil met gerust gelaten worden. Of hij wil anderen mobiliseren. Hij wil hen duidelijk maken dat hij vastzit. Het kan zo niet langer voor hem of haar. Er moet iets gebeuren om de pijn op te doen houden. In het begin is er sprake van een hulproep, aan het einde eerder een cry of pain eerder dan een cry for help. Naarmate het proces vordert, is de persoon al ten dode opgeschreven. Soms beseft de omgeving dit al, en leeft de persoon nog jaren verder. Soms ook niet.

Suïcidaliteit ontstaat en ontwikkelt zich vanuit een combinatie en cumulatie van verschillende risicofactoren.

Op twee niveau’s : persoon & maatschappij

Die kunnen zich situeren op het traitniveau, wanneer het gaat om factoren die permanent onderliggend aanwezig zijn bij het individu. Ze situeren zich ook op het stateniveau, waarmee de meer toestandsgebonden factoren worden aangeduid.

Persoonsniveau

Op het traitniveau zijn er om te beginnen biologische factoren. Mensen kunnen genetisch belast zijn of zijn vatbaarder voor zelfdoding door vroegere levenservaringen. Er zijn daarnaast ook psychologische factoren zoals cognitieve en persoonlijkheidskenmerken. Impulsief gedrag speelt eveneens een rol.

De cognitieve factoren zijn vooral belangrijk in de therapeutische aanpak. We onderscheiden dichotoom denken, rigide denken & rigide probleemoplossend vermogen en hopeloosheid binnen het denken.

Dichotoom denken is denken in alles – of niets-termen. Ervaringen worden door mensen met een suïcidaal risico al snel geklasseerd als goed of slecht, als positief of negatief, zonder de analyse te maken, of de context te zien. Suïcidale mensen hebben naar eigen zeggen al snel door hoe het in elkaar zit, en hoeven geen verduidelijking. Ze evalueren zichzelf doorgaans vrij slecht, wat zich ook uit in hun negatief zelfbeeld en een hopeloze toekomst. Vooral mensen die pogingen ondernemen die vrij ernstige gevolgen hebben, denken sterk zwart-wit.

Daarnaast hebben suïcidale mensen vaak een rigide denken en rigide probleemoplossend vermogen. Ze hebben weinig oplossingsmogelijkheden omdat hun herinnering tekort schiet of gegeneraliseerd is. Ze zijn minder actief in het aanpakken van problemen, en reageren passief op problemen of wachten tot die zichzelf oplossen of hopen dat anderen ze voor hen zullen oplossen. Ze hebben ook moeite alternatieven te ontwikkelen of uit te voeren.

Ten slotte is er vaak ook een algemene hopeloosheid te bespeuren in hun denken. De persoon voelt zich verslagen. Een kans op ontsnapping wordt niet meer mogelijk geacht. Er zijn uiterst negatieve toekomstverwachtingen. De persoon heeft het gevoel in permanente gevangenschap te leven.

Ons geheugen is belangrijk om effectieve oplossingen te vinden voor bestaande problemen. We hebben ook het natuurlijke vermogen om het gevoel van hulpeloosheid te verminderen en het gevoel vast te zitten in een situatie te verminderen. Bij mensen met suïcidale gedachten is niet het geval. Zij hebben concentratie – en geheugenstoornissen. Zij ervaren dit als een subjectief aangevoeld tekort

Maatschappelijke factoren

Op het stateniveau zijn er sociale stressoren (pesten, werkloosheid, verlieservaringen) die kunnen leiden tot depressie (al dan niet bij schizofrenie/alcohol/…) met drempelverhogende factoren (toegankelijkheid geestelijke gezondheidzorg, kennis over geestelijke gezondheidszorg, houding ten aanzien van psychische hulpverlening, sociaal netwerk) en drempelverlagende factoren (media, voorbeelden zelfdoding in omgeving, beschikbaarheid middelen, psychopathologie ouders).

Sociale factoren kunnen een beschermende werking hebben of het risico juist verhogen. Een uitgebreid sociaal netwerk van familie en vrienden waarop men kan terugvallen of het gemakkelijk toegang hebben tot bepaalde geestelijke gezondheidsinstellingen kan het risico verminderen.

Risicofactoren echter zijn lage sociaaleconomische status, familiegeschiedenis van zelfmoordgedrag en problemen binnen het gezin.

Psychiatrische factoren zijn belangrijk bij het bespreken van zelfmoord. In de psychiatrische problematiek blijkt zelfmoord eminent aanwezig.

Majeure depressie, persoonlijkheidsstoornis gekenmerkt door emotionele instabiliteit en middelenmisbruik horen daarbij.

Wanneer komt het gedrag voor ?

Suïcidaal gedrag zal ontstaan wanneer er sprake is van een gelijktijdig voorkomen van onderliggende en toestandsgebonden factoren in afwezigheid van beschermende factoren.

De risicofactoren kunnen biologisch, (neuro) psychologisch, psychiatrisch en sociaal van aard zijn. Dit onderscheid is belangrijk met het oog op de behandeling en de preventie van suïcidaal gedrag. Zo kan het biologische aspect bijvoorbeeld worden aangepakt met farmacologische middelen, terwijl de psychologische factoren via psychotherapie behandeld kunnen worden.

Evolutie & preventie

Zelfmoord evolueert van factoren die depressie veroorzaken (levensgebeurtenissen, chronische sociale stress, gebrek aan sociale steun) naar depressieve gedachten, suïcidale ideatie, toegang hebben tot middelen om suïcide te plegen, gebruik van middelen om suïcide te plegen tot het feit zelf.

Preventie kan door de toegankelijkheid naar de geestelijke gezondheidszorg te verhogen, risicogroepen te contacteren (bejaarde mannen boven 80, patiënten die zichzelf opzettelijk verwonden, bepaalde beroepsgroepen, mensen die gepest worden op het werk), aanpak van desinhiberende middelen en de rol van de media.

De school is een uitstekende setting voor de preventie bij jongeren. Het is de plaats waar jongeren het vaakst vertoeven en waar ze in nauw contact staan met andere leerlingen, (groene) leerkrachten en begeleiders. Het is belangrijk dat zowel leerlingen als leerkrachten, begeleider en ouders worden geïnformeerd omtrent suïcide, de mogelijke oorzaken, risicofactoren en behandelingsmogelijkheden.

Met het destigmatiseren van suïcide moet wel voorzichtig worden omgegaan om te vermijden dat men het zou gaan beschouwen als een aanvaardbare manier van omgaan met problemen. Of puur educatieve en didactische voorlichting van leerlingen een verandering kan aanbrengen in de permissieve en positieve attitudes ten aanzien van suïcide, is nog niet aangetoond.

Evenmin is bewezen dat het uitvoeren van educatieve programma’s ertoe leidt dat suïcidale jongeren uiting geven aan hun ideatie of behandeling. De keuze van het programma is een beslissing die uiteindelijk door iedere school apart moet worden genomen. Hierbij moet rekening gehouden worden met de middelen van de school, het aantal leerkrachten en de mogelijkheid om bepaalde strategieën uit te voeren. Tegenwoordig hoort men steeds vaker de opmerking dat de scholen sterk overbevraagd worden en dat er al te vaak een beroep wordt gedaan op de leerkrachten. Het is dan ook aan elke school voor zich om uit te maken of het haalbaar is zulke programma’s uit te voeren, wetende dat hiervoor vaak veel bijkomende opleiding is vereist.

Secundaire preventie heeft tot doel suïcidaal gedrag vroegtijdig te onderkennen en te behandelen. Dit betekent dat met behulp van bepaalde methoden een deel van de niet-geïdentificeerde of behandelde suïcidale personen alsnog geïdentificeerd en behandeld kan worden. Voor het vroegtijdig onderkennen van suïcidaal gedrag bestaan drie belangrijke methodes, namelijk gevalsdetectie, screening en voorlichting. Elke strategie heeft zijn eigen waarde en een combinatie van strategieën – b.v. voorlicht gekoppeld aan screening – blijkt het effectiefst te zijn.

Behandeling

Men kan verschillende vormen van psychotherapie hanteren bij de behandeling van suïcidale patiënten. Vooral verschillende vormen van cognitieve gedragstherapie worden hierbij gecombineerd, al dan niet aangevuld met intensieve therapietechnieken of outreachstrategieën.

Een behandeling die gericht is op het verhogen van het probleemoplossend vermogen voorkomt beter de herhaling van suïcidaal gedrag dan reguliere nazorg alleen. Er is momenteel evenwel onvoldoende bewijsmateriaal op te bepalen welke therapievorm het meest effectief is. De wetenschappelijke effectiviteit is echter niet hetzelfde als klinische effectiviteit. Een therapeut kan duidelijk vorderingen zien bij de patiënt maar deze zijn niet altijd waar te nemen bij wetenschappelijk onderzoek. Therapie heeft wel een effect op geassocieerde kenmerken zoals hopeloosheid, probleemoplossende vaardigheden en gevoel van eigenwaarde.

Vooreerst is het belangrijk de rigide en ongedifferentieerde cognitieve stijl van de patiënt aan te pakken. Dit is de neiging van suïcidale patiënten gebeurtenissen te herinneren op een gegeneraliseerde, ongedifferentieerde manier, die samenhangt met een onvermogen tot probleemoplossend gedrag. De patiënten moeten terug een gevoel krijgen van controle over hun leven. Suïcidale mensen doen vaak niets aan de probleemsituatie omdat ze ‘weten’ dat ze er niets aan kunnen doen. Het is de bedoeling dat de patiënt het gevoel krijgt dat hij wel controle kan verwerven over de gebeurtenissen. Dit kan de therapeut trachten te bereiken door hem bijvoorbeeld het gevoel te geven dat hij controle heeft over de hulp die hij krijgt.

Zelfdoding en psychiatrische stoornis

Suïcidaal gedrag is meestal geassocieerd met een psychiatrische stoornis. Een belangrijk onderdeel van de behandeling van dergelijke stoornissen bestaat in het toedienen van psychofarmaca. Men gaat ervan uit dat een succesvolle behandeling van de psychiatrische storonis ook een effect zal hebben op de suïcidaliteit. Omdat suïcidaliteit op biologisch niveau zou samenhangen met een verminderde serotoninewerking, wordt gesuggereerd dat vooral middelen die ook een serotonerge werking hebben effect zouden zijn in de behandeling van suïcidaliteit. Bij het voorschrijven van medicatie aan suïcidale patiënten moet men rekening houden met het effect van de medicatie op de onderliggende psychiatrische stoornis, het specifieke effect van de medicatie op suïcidaliteit en de toxiciteit van het middel bij een overdosis.

Conclusie

Suïcidaal gedrag kan beschouwd worden als een gedragmatige uiting van de wens een verandering te bewerkstelligen. Men is hopeloos, zit vast en ziet geen mogelijkheid tot redding meer. Er is een kreet van pijn. Er wordt een oplossing gezocht, al dan niet de dood. Zelfmoord treedt op in aanwezigheid van onderliggende, permanent aanwezige risicofactoren en onmiddellijke, toestandsgebonden factoren en de afwezigheid van beschermende factoren. Zelfmoordgedrag is steeds meervoudig bepaald en wordt veroorzaakt door een combinatie van biologische, psychologische en sociale factoren. Er zijn niet alleen verschillende behandelingen maar ook behoort de preventie tot de mogelijkheden, waarbij er verschillende invalshoeken denkbaar zijn. Er is primaire, secundaire en tertiaire preventie.

Zelfmoord hangt samen met een aantal sterk individueel bepaalde factoren. Anderzijds kan het wel als een maatschappelijk fenomeen beschouwd worden en meer in het bijzonder als een probleem van volksgezondheid. Het is zowel voor de overheid als voor de hulpverleners niet mogelijk alle zelfmoord(pogingen) te zien aankomen en/of te voorkomen. Belangrijk om weten is dan dat een zelfmoord van een patiënt niet betekent dat de hulpverlener of de hulpverlening heeft gefaald.

Een bespreking van Portzky, G., Prof. Dr. K. Van Heeringen / Het stillen van de pijn: over zelfmoord (Kluwer, 2001)